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支架植入后的DAPT——我们的方向

文章来源1分彩    作者:    发布时间: 2019/08/11    浏览次数:

  目前的DAPT评分纳入了临床和部分情况下的影响因子,但有证据表明抗血小板治疗的响应性和自发性冠状动脉事件的风险受基因遗传影响。未来研究中即时基因检测或成像方法等可能会得到发展及应用,以更好地识别易患复发性缺血事件的患者。另外,Rohit Mathur教授认为,对于植入DES支架的患者,其出血风险与出血风险可按低风险、中等风险及高风险三种级别进行分类,二者结合分析后即可确定DAPT时长(图3)。

  医生在确定患者DES植入后DAPT最佳应用时长时应综合考虑患者是否存在稳定型冠心病、出血史、急性心肌梗死等影响因素。2017年ESC发布的双联抗血小板指南更新中,对于DAPT评分定义如下(图2):在支架植入时,进行精准DAPT评分,患者分值≥ 25分建议应用短期DAPT(即3-6个月),分值<25分建议应用标准或长期DAPT方案(即12-24个月);应用DAPT方案连续12个月且无事件发生时,再行DAPT评分,分值≥ 2分建议行长期DAPT(即30个月),分值<2分建议行标准DAPT(即12个月)。

  经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术后应用双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)可有效降低支架内血栓形成的风险,然而在降低缺血风险的同时,患者的出血风险也在不断攀升。如何平衡出血风险与缺血风险,即如何确定DAPT最佳时长至今未有定论。在今年举行的中国介入心脏病学大会(CIT 2019)上,来自印度的Rohit Mathur教授针对支架植入后DAPT的方向发表了精彩演说。

  1977年,Gruentzig开创性地运用球囊血管成形术完成了左冠前降支的开通手术,心血管介入治疗的大门自此敞开。为了最大限度地减少患者的出血和缺血并发症,支架设计在不断地改进,最初仅有裸金属支架(BMS)问世,而后又逐渐衍生得到药物洗脱支架,与此同时,相应的药物疗法也在不断演变,从华法林到噻氯匹定,再到氯吡格雷,抗血小板药物不断更新,直至发展得到如今的双联抗血小板治疗方案(DAPT)。

  DES支架植入后行强制性DAPT治疗的目的,是为了在血管愈合和新内皮覆盖顺利进行的同时保护植入支架的血管段。在度过这一初始阶段后,为对植入支架的血管段以外的血管提供更全面的保护,避免动脉粥样硬化血栓的形成,DAPT治疗的持续时间可能会被延长。

  当前,医师所面临的困境在于,延长持续性抑制血小板时间、降低缺血事件发生率的代价是增加出血风险,故DAPT治疗应用时长尚待进一步确定。DAPT方案中用药选择也多种多样,需根据患者情况进行调整:阿司匹林有效且使用剂量低;氯吡格雷虽有效却较适合病情稳定且低风险的患者;普拉格雷和替格瑞洛比氯吡格雷更适合ACS(和STEMI)患者;坎格瑞洛可改善未经P2Y12受体抑制剂预处理的患者的临床预后。

  瑞典冠状动脉造影和血管成形注册研究(SCAAR)的研究结果显示,新一代DES具有更低的支架内血栓风险(图1)。LEADERS FREE研究与ZEUS研究与SCAAR研究结果一致,无聚合物涂层支架或DES支架在安全性和有效性方面均优于BMS支架。

  DES支架植入后的强制性DAPT治疗有助于避免支架内血栓的形成,然而延长DAPT的具体时间尚无定论;针对出血风险和缺血风险进行等级划分有助于确定延迟DAPT的持续时间;未来研究中也有望发展应用即时基因检测或成像方法等帮助确定患者的DAPT应用时长。

  血小板抑制水平与临床(缺血和出血)事件达到最佳平衡,可定义为治疗窗口或与出血和缺血事件风险低相关的“最佳点”。随机对照试验结果显示,少于12个月的DAPT与12个月或延长的DAPT相比,其复合终点无显著差异;延长DAPT的出血率始终较高,在一些研究中达到统计学意义。

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